Ruim een week geleden bezocht ik samen met 400 andere Nederlanders het International Forum on Quality and Safety in Kopenhagen. Een populair congres voor wie inspiratie wil opdoen over kwaliteit en veiligheid. Wat dat te maken heeft met deze cryptische titel zal voor de meeste lezers niet meteen duidelijk zijn, maar het is het belangrijkste wat ik heb meegenomen uit Denemarken. Ik kan u alvast verklappen het iets te maken heeft met het tot de wortel uitzoeken na een incident.
Einde RCA?
Naast natuurlijk een prachtige presentatie van Caroline Heijckmann uit Bernhoven over een herstelgerichte aanpak na calamiteiten, was de sessie ‘Improving services following adverse events’ zeer de moeite waard. Met name Tracey Herlihey, Head of Patient Safety Incident Response Policy van de NHS maakte indruk met haar opmerking dat de NHS niet langer de RCA adviseert bij incidentonderzoek. De RCA (Root Cause Analysis) staat voor het analyseren van incidenten naar basisoorzaken (tot aan de wortel). Met name het Swiss Cheese Model van James Reason uit de jaren ’90 en de PRISMA- en TRIPOD-methode hebben ervoor gezorgd dat wij in de gezondheidszorg bij het analyseren van incidenten massaal op zoek gingen naar deze basisoorzaken. We leerden hiermee veel van onderliggende factoren bij incidenten, maar zagen het leerpotentieel de afgelopen jaren afvlakken.
Alternatief
Als we deze uitspraak van Tracey zien als ons voorland, heeft dit grote consequenties voor de patiëntveiligheidsaanpak in de Nederlandse zorg. Duizenden professionals in de zorg zijn getraind in het analyseren naar basisoorzaken, bijvoorbeeld met de PRISMA-methode. Het is ook de basis van het huidige calamiteitenonderzoek.
Gelukkig zijn er inmiddels ook alternatieven. Zie een incident als een symptoom van tekortkomingen in het onderliggende proces. Ga in dialoog over de dagelijkse praktijk met de betrokkenen van een dergelijk proces. Bij voorkeur met behulp van een procesbegeleider die de complexiteit begrijpt. Dan ga je inzien waarom zorgverleners zich continu moeten aanpassen en wat het effect daarvan is op anderen binnen het proces.
Winst
U zult zich waarschijnlijk afvragen wat u moet met deze informatie, en of anders kijken naar incidenten leidt tot verbeteringen. Dit is helaas niet te garanderen, maar het geeft wel mooie inzichten in wat nodig is om iemand zijn werk goed te laten doen. We krijgen een beeld van waarom andere disciplines doen wat ze doen. Inzicht in waarom het meestal goed gaat. Belangrijke winst is dat teamleden beter op elkaar inspelen en daarmee het vermogen verruimen om te reageren bij verwachte en onverwachte situaties. Dit laatste noemen we ook wel resilience. Dit is een lastig te vertalen begrip, waardoor nog wel eens verwarring ontstaat. Grootste misconceptie is dat het hierbij zou gaan om het vergroten van de veerkracht van individuele zorgverleners, terwijl het juist gaat om het vergroten van de veerkracht van het gehele team of organisatie.
Anders vragen stellen
Verschillende zorgorganisaties in Nederland denken nu al na of zij het calamiteitenonderzoek niet anders kunnen inrichten. Dat vraagt ook om een ander soort incidentonderzoekers. Onderzoekers die andere vragen stellen, en oprecht nieuwsgierig zijn naar hoe het in de dagelijkse praktijk gaat. Zij moeten snappen dat Work-as-imagined zelden gelijk staat aan Work-as-done en waarom er soms olifantenpaadjes genomen worden. Wij zijn allemaal geneigd om bepaalde overtuigingen in onze vragen op te nemen. De vraag waarom een protocol niet gevolgd is, stoelt op de overtuiging dat het protocol zaligmakend is. Laten we niet het protocol als uitgangspunt maar gewoon wat we dagelijks doen. Oprechte nieuwsgierigheid van incidentonderzoekers, in combinatie met een dialoog over de dagelijkse praktijk kan veel inzichten geven over de veiligheid binnen een organisatie. Hopelijk zal de IGJ in de toekomst dan ook niet meer naar de basisoorzaken vragen bij calamiteitenonderzoek.
Training
Wil je ook anders vragen leren stellen om meer te weten te komen over de work-as-done? Op 15 juni, 29 juni en 14 september kun je meedoen met de online training en kennisuitwisseling over ‘anders vragen stellen’ Er zijn nog enkele plaatsen beschikbaar.
Miriam Kroeze is senior adviseur medisch risicomanagement bij MediRisk. Zij was projectleider in het VMS Veiligheidsprogramma en stond aan de wieg van VIM. Zij is actief in verschillende (internationale) netwerken op het gebied van patiëntveiligheid en introduceerde samen met haar collega Patricia Wimmer-Boelhouwers Safety-II voor de zorg in Nederland.